PLFSS, LFSS, c’est quoi ? Ça sert à quoi ?

Comme tous les ans dès le mois octobre, la presse s’est intéressée à la présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Au-delà de cet acronyme qui peut sembler barbare, le PLFSS puis la LFSS (la loi de financement de la sécurité sociale), une fois adoptés, sont des éléments fondamentaux du système de protection sociale.

Quand et pourquoi a-t-on créé les lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS) ?

Cette révision de la constitution fut adoptée le 22 février 1996 donc bien après la création de la sécurité sociale au lendemain de la seconde guerre mondiale. Elle a créé la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), dont le but est la maîtrise des dépenses sociales et de santé. Cette loi fixe les objectifs de dépense de la sécurité sociale, en fonction des prévisions de recette.

La LFSS, votée par le Parlement chaque année, en même temps que la loi de finance, a donné au Parlement un droit de regard sur l’équilibre financier de la sécurité sociale. Mais le contrôle parlementaire reste limité. En effet, le Parlement n’a pas le droit de fixer lui-même les recettes, contrairement à ses prérogatives sur le budget. De même, le Parlement évalue les objectifs de dépense mais ne les limite pas.

La Cour des Comptes doit contrôler l’application de la LFSS.

Parmi les raisons qui ont conduit à créer ces lois et accorder au Parlement un droit de regard sur les finances de la Sécurité sociale, on peut citer :

  • Avant seules les cotisations issues du travail participaient au financement de la Sécurité sociale, l’introduction progressive de ressources nouvelles (CSG, taxes et impôts) a contribué à donner un droit de regard au Parlement,
  • La généralisation de la Sécurité sociale à l’ensemble des résidents en France et non plus aux seuls travailleurs et personnes en activité en 1974,
  • L’apparition et la persistance des situations de déficit avec un premier déficit en 1978, il est devenu quasi chronique,
  • Un recul du rôle des partenaires sociaux (syndicats et patronat) dans le pilotage de la sécurité sociale.

Quand vote-t-on la LFSS ?

Chaque LFSS est présentée et votée l’année précédente. La Loi de financement de la Sécurité sociale pour l’année 2021 a été adoptée, dans les conditions prévues à l’art 43, al 4, de la Constitution par l’Assemblée nationale le 30 novembre 2020.

Elle sera publiée plus tard en général fin décembre. Par exemple, la Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 a été publiée au Journal Officiel du 27 décembre 2019.

En quoi consiste les LFSS ?

La LFSS est un élément essentiel de la mise en œuvre des politiques sociales. Elle a des conséquences en matière de Sécurité sociale mais également sur la politique de l’emploi. En effet, elle peut mettre en place des mesures d’exonération de cotisations pour les employeurs afin d’inciter à l’embauche.

Elle peut aussi prévoir la création ou la suppression de prestations mais également de cotisations et de contributions ce qui influe sur les ressources disponibles de toutes les personnes résidant en France.

L’organisation de ces lois est très réglementée. On ne peut intégrer dans la loi de financement de la Sécurité sociale des « cavaliers législatifs », c’est-à-dire des mesures sans rapport avec le projet de loi en question.

Le PLFSS pour 2021

Le projet de budget de la sécurité sociale pour 2021 s’inscrit dans un contexte particulier de crise sanitaire. Il prévoit des dépenses liées à la pandémie de Covid-19 et des dépenses qui concrétisent et entérinent les réformes annoncées sur le système de santé et les droits sociaux.

Le déficit de la sécurité sociale (régime général – famille, maladie, vieillesse et accidents du travail – et du fonds de solidarité vieillesse) est évalué à 49 milliards d’euros en 2020 (initialement il était prévu un déficit de 5,4 milliards) et devrait atteindre 35,8 milliards d’euros en 2021.

Répondre à la crise sanitaire

Le PLFSS tient compte des dépenses exceptionnelles effectuées par l’assurance maladie en 2020 et anticipe celles de 2021.

L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 2020 est fixé à 218,9 milliards d’euros, un montant sans précédent. Il a été relevé au cours de la discussion parlementaire pour tenir compte de la deuxième vague de l’épidémie de Covid-19. Dans l’avant-projet de loi il était proposé à hauteur de 215,7 milliards d’euros.  Il avait été fixé par l’article 89 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 à 205,6 milliards d’euros.

Cette majoration de l’ONDAM 2020 de 10,1 milliards d’euros résulte des surcoûts exceptionnels liés à la crise sanitaire (15,1 milliards d’euros). Elle tient aussi à l’effort souhaité par le Gouvernement d’un soutien aux personnels soignants, qui s’est traduit, au titre du Ségur de la santé, par des revalorisations salariales à hauteur de 1 milliard d’euros dès 2020.

Plusieurs milliards couvrent ainsi les dépenses de l’assurance maladie en 2020 et 2021 (notamment pour acheter des masques et des respirateurs, prendre en charge les tests PCR, verser les primes “Covid” aux soignants…).

Une provision de 1,5 milliards est prévue pour le vaccin.

D’autres crédits sont, par ailleurs, inscrits pour financer :

  • La prolongation du dispositif d’indemnité en cas d’activité partielle ;
  • Le dispositif d’exonérations sociales et d’aides au paiement instauré par l’article 65 la troisième loi de finances rectificative du 30 juillet 2020 pour soutenir les entreprises les plus fragilisées par la crise sanitaire, fermées administrativement ou fortement impactées par le couvre-feu et le confinement. Lors de la discussion parlementaire, ce dispositif a été renforcé. Si nécessaire, il pourra être prolongé début 2021 par décret. Le montant total des exonérations sociales atteint 8,2 milliards. L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale et de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole reversent aux autres organismes de protection sociale les cotisations dues pour leur montant total, sans déduire l’aide au paiement dont l’employeur a bénéficié le cas échéant. Ainsi, l’aide au paiement est transparente pour les organismes attributaires. Pour rappel, l’aide au paiement est in fine également neutre pour l’ACOSS et la CCMSA puisque les montants d’aide au paiement (tout comme les exonérations) leur sont intégralement compensés par l’État dans le cadre des dispositions de compensation de droit commun.

Pour faire face à ces dépenses “record”, une contribution exceptionnelle à la charge des mutuelles et des assurances privées est instituée. Cette “taxe Covid” doit rapporter 1 milliard d’euros en 2020 et 500 millions d’euros en 2021.

Aux fins de participation des organismes de complémentaire santé (OC) aux coûts engendrés par la gestion de l’épidémie de Covid-19, l’article vise à mettre en place, de manière exceptionnelle, une contribution en contrepartie des moindres dépenses qu’ils ont constatées durant la crise sanitaire. En effet, la baisse de l’activité de soins ainsi que les mesures des pouvoirs publics pour garantir une prise en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire de certaines dépenses ont mécaniquement conduit à une amélioration des résultats financiers des OC, leurs moindres dépenses étant estimées à plus de 2,2 Md€.

La participation des OC sera assise sur les primes qu’ils perçoivent en matière de complémentaire santé, et lissée sur deux années – en 2020 et 2021 – de manière à prendre en compte l’impact pluriannuel sur les dépenses d’assurance maladie et de pouvoir procéder à des ajustements si nécessaire. Par souci de simplicité, la contribution s’appuiera sur un mécanisme de déclaration et de recouvrement existant, celui de la taxe de solidarité additionnelle (TSA).

Financer les engagements du Ségur de la santé

Le PLFSS prévoit une revalorisation des salaires des personnels hospitaliers et des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), conformément aux accords du Ségur de la santé signés le 13 juillet 2020 par le Premier ministre, le ministre des Solidarités et de la Santé, ainsi que par une majorité d’organisations syndicales.

Preuve de la reconnaissance de l’engagement sans faille des 1,5 million de professionnels exerçant leurs fonctions dans les établissements de santé et les EHPAD au service des patients et des résidents, ces accords prévoient notamment des mesures de revalorisation salariale.

Une revalorisation socle a été décidée. Cette revalorisation s’élève à 183 € nets par mois au sein des établissements de santé et EHPAD publics depuis le 1er décembre 2020 au profit du personnel de ces établissements (+90 € applicable au 1er septembre 2020 ; +93 € au 1er mars 2021) et privés non lucratifs et de 160 € nets par mois pour le secteur privé lucratif.

Le projet de loi traduit également le plan d’investissement destiné à redonner une marge financière aux établissements de santé et médico-sociaux. 13 milliards d’euros sont ainsi destinés au refinancement du tiers de la dette hospitalière.

La réforme du financement des urgences, introduite en 2020, est complétée.

Un Forfait Patient Urgences (FPU) de 18 euros est mis en place dès le 1er septembre 2021. Il doit remplacer le ticket modérateur (de 19 euros en moyenne à l’hôpital public). Ce nouveau forfait, qui sera pris en charge par les complémentaires santé, sera dû par les assurés pour chaque passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation. Les patients en affection de longue durée (ALD) et les invalides de guerre bénéficieront d’un forfait réduit de 8 euros. Des amendements parlementaires ont exonéré les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et les nourrissons de moins d’un mois.

D’autres crédits sont inscrits pour expérimenter sur cinq ans un modèle mixte de financement populationnel des activités de médecine, poursuivre pendant deux ans le remboursement intégral des téléconsultations et développer les hôtels hospitaliers et les maisons de naissance (Les maisons de naissance sont des structures autonomes de suivi médical des grossesses physiologiques, de l’accouchement et de ses suites, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes). Elles ont été créées à titre expérimental en 2015. Des moyens supplémentaires ont été votés, au cours du débat parlementaire, pour les maisons de naissance qui passeraient de 8 à 20 fin 2022.

A l’occasion de son discours de l’inauguration de l’hôpital militaire de campagne à Mulhouse le 25 mars dernier, le Président de la République avait pris l’engagement d’un plan massif d’investissement pour l’hôpital. Les conclusions du Ségur de la santé déclinent cet engagement en faveur du système de santé à travers un plan de 6 Md€ comprenant :

– 2,5Md€ pour les projets hospitaliers prioritaires et l’investissement ville-hôpital ;

– 1,4 Md€ pour le numérique en Santé ;

– 2,1 Md€ pour la transformation, la rénovation et l’équipement dans les établissements médico-sociaux, dont 0,6 Md€ au titre de l’investissement numérique.

Cet effort, qui sera largement porté par le Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, s’inscrit dans le plan de relance de l’économie et s’ajoute aux 13 Md€ de reprise partielle de la dette hospitalière présentée dans ce PLFSS pour notamment soutenir l’investissement courant.

Organiser le 5e branche dédiée à l’autonomie

Le PLFSS contient les premières mesures destinées à organiser le fonctionnement de la 5e branche de sécurité sociale consacrée au soutien à l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ainsi que leurs proches aidants, créée par la loi organique relative à la dette sociale et à l’autonomie du 7 août 2020.

La gestion de la 5ème branche est confiée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), dont elle reprend l’ensemble des dépenses auxquelles va s’ajouter l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH). Pour 2021, cette branche sera financée à hauteur de 2,5 milliards d’euros

Sur amendement du gouvernement, 150 millions d’euros en 2021 et 200 millions en 2022 vont être débloqués pour renforcer l’attractivité des métiers de l’aide à domicile. Ces enveloppes seront versées aux départements qui participent à la revalorisation des salaires des aides à domicile. Un autre amendement gouvernemental permet la mise en place d’une aide à la vie partagée (AVP). Il s’agit d’accélérer le développement de l’habitat inclusif, formule alternative à l’hébergement en EHPAD.

Cette réforme a pour ambition d’assurer une meilleure équité territoriale dans l’accès aux droits des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes handicapées, d’améliorer l’offre d’accompagnement à destination de ces publics et de renforcer les politiques transversales du handicap et du grand âge. Elle porte également un objectif de démocratie, avec désormais un examen annuel de la politique de l’autonomie et des conditions de son financement dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale.

Ces dispositions s’appuient sur les conclusions du rapport remis par Laurent VACHEY au Gouvernement sur la création de la cinquième branche dédiée au soutien à l’autonomie. Il définit les missions de la CNSA, ses moyens et les conditions de son pilotage du risque autonomie. Le périmètre de la branche intègre, par ailleurs, l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) dans l’objectif de simplifier les démarches des familles en poursuivant le rapprochement de cette allocation et la prestation de compensation du handicap.

Cet article fait également évoluer l’architecture budgétaire de la CNSA, dans une logique de simplification et de renforcement des pouvoirs du Conseil, afin d’améliorer la gestion du risque et de garantir l’équité et l’efficience de l’accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées.

L’allongement du congé de paternité et du congé d’adoption

Comme annoncé en septembre 2020, le congé paternité sera allongé à 28 jours, dont 7 seront obligatoires, dès le 1er juillet 2021.

260 millions d’euros sont inscrits pour financer cette mesure en 2021. Par an, son coût est estimé à 520 millions d’euros.

En outre, à l’initiative des députés, le congé pour adoption est porté de 10 à 16 semaines jours pour les familles n’ayant pas d’enfant ou un seul enfant à charge. Le versement de la prime de naissance est avancé dès le 7e mois de grossesse (au lieu actuellement de deux mois après la naissance).

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 et modifié par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, le congé paternité et d’accueil de l’enfant permet aux salariés, agriculteurs, travailleurs indépendants, professions libérales, fonctionnaires et demandeurs d’emploi, de disposer d’un droit à congé qui est indemnisé par la branche famille de la sécurité sociale.

Ce droit peut aujourd’hui être pris dans les quatre mois suivant la naissance ou l’adoption d’un enfant. Il est constitué d’une durée de onze jours consécutifs en cas de naissance simple ou de dix-huit jours consécutifs en cas de naissance multiple. Il peut être relié au congé de naissance de trois jours créé à la Libération, par la loi du 18 mai 1946 dans un objectif d’investissement des pères dans leurs fonctions parentales.

Les autres mesures

  • En 2021, la revalorisation de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) est poursuivie. L’allocation, qui sera à la charge de la branche maladie, sera de 800 euros par mois (contre 750 euros par mois actuellement) pour les allocations dues à compter du 1er avril 2021 et perçues en mai.
  • Un dispositif pérenne d’indemnisation des arrêts de travail (pendant les 90 premiers jours) est mis en place en faveur des professions libérales.
  • À l’initiative des députés, de nouvelles dispositions concernent l’interruption volontaire de grossesse (IVG) ont été adoptées. Pendant trois ans, à titre expérimental, les sages-femmes pourront pratiquer des IVG chirurgicales. La pratique du tiers-payant intégral pour les actes liés à une IVG est rendue obligatoire.
  • Un autre amendement parlementaire généralise le tiers-payant intégral sur les équipements et soins du panier 100% Santé (zéro reste à charge pour les frais d’optique, d’audiologie et dentaire) en le rendant obligatoire pour les complémentaires santé à compter du 1er janvier 2022.
  • Les articles traitant de l’isolement et la contention en psychiatrie ont été modifiés.

En effet, par décision en date du 19 juin 2020, le Conseil constitutionnel avait déclaré l’article L.3222-5-1 du code de la santé publique contraire à la Constitution

La mesure proposée visait à rétablir l’article abrogé en fixant des durées maximales pour l’isolement et la contention qui soient conformes aux recommandations de la Haute Autorité de la santé et en instaurant et précisant les modalités du contrôle du juge des libertés et de la détention sur ces mesures.

  • Plusieurs mesures introduites par les parlementaires visent à lutter contre la fraude sociale. Elles complètent le texte avec la possible annulation automatique des numéros de sécurité sociale ou le déconventionnement d’office des professionnels de santé qui récidivent en matière de fraude.