95 % de la population française dispose d’une assurance complémentaire santé.

Les dépenses de santé en 2019 mettent en évidence que la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) est évaluée à 208 milliards d’euros.

La Sécurité sociale finance 78,2 % de la CSBM, et les organismes complémentaires (mutuelles, sociétés d’assurances et institutions de prévoyance), 13,4 %. La part restant à la charge des ménages s’établit à 6,9 % en 2019.

La France consacre au total 11,3 % de sa richesse nationale à la santé, soit 1,4 point de plus que la moyenne de l’Union européenne. Elle est le pays de l’OCDE où les ménages sont le moins mis à contribution financièrement.

C’est en pleine crise des gilets jaunes, le mercredi 20 mars 2019, que le député Dominique DA SILVA a soutenu son rapport, au nom de la Commission des affaires sociales, sur la proposition de loi relative au droit de résiliation sans frais des contrats de complémentaire santé.

Prévue initialement par un amendement au projet de loi relative à la croissance et la transformation des entreprises (Pacte), c’est finalement la loi n°2019-733 du 14 juillet 2019 qui met en place et définit les contours de la résiliation infra-annuelle des contrats de complémentaire santé

Loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé a été publiée au Journal officiel du 16 juillet 2019    

Désormais, au plus tard le 1er décembre 2020, il sera possible de résilier ou de dénoncer un contrat de complémentaire santé, après l’expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription, sans frais, ni pénalité.

Ce droit s’appliquera aux contrats existants à cette date.

Les dispositions de la loi n°2014-344 du 17 mars 2014, dite loi HAMON, ouvrant la faculté de résiliation des contrats d’assurance automobile et habitation à tout moment sont ainsi étendues aux assurances santé.

Les contrats de complémentaire santé

Il existe deux grandes catégories de contrats mutuelle :

  • Les contrats de complémentaire santé individuels ou collectifs proposés par les sociétés d’assurance, les institutions de prévoyance et les mutuelles.

Pour cette catégorie, la loi du juillet 14 juillet 2019 a modifié les dispositions de l’article L113-15-2 du Code des assurances.

  • Les contrats collectifs d’entreprise de complémentaire santé, qu’ils soient instaurés par accord collectif, accord référendaire ou décision unilatérale de l’employeur.

Pour cette classe de contrats, la loi a ajouté deux articles dans le Code des assurances, les articles L932-12-1 et L932-21-2.

Qui peut résilier le contrat ?

  • Pour le régime à adhésion obligatoire : seul l’employeur est en droit de résilier le contrat, car il est le « souscripteur », tel que visé dans l’article L932-12-1 du Code des assurances.

Cependant, le salarié, en sa qualité d’« affilié », peut résilier des options facultatives d’un contrat obligatoire, comme par exemple l’option famille.

  • Pour le régime à adhésion facultative : le droit est large car il est ouvert à l’employeur (le souscripteur) et aux salariés (les affiliés).

La notification de dénonciation ou de résiliation

La dénonciation d’adhésion ou la résiliation du contrat se fera sans frais ou pénalités.

Elle prendra effet un mois après que l’institution de prévoyance ait reçu la notification de la part de l’adhérent.

Plusieurs possibilités s’offrent à l’adhérent pour résilier le contrat collectif ou dénoncer l’adhésion après l’expiration du délai d’un an. La notification peut être effectuée :

  • Soit par lettre ou tout autre support durable (par exemple, sous certaines conditions, un courrier électronique) ;
  • Soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l’organisme ;
  • Soit par acte extrajudiciaire ;
  • Soit, lorsque l’organisme propose la conclusion de contrat ou l’adhésion au règlement par un mode de communication à distance, par le même mode de communication ;
  • Soit par tout autre moyen prévu par le contrat ou le règlement.

Si le contrat a été conclu à distance, ce même mode doit être proposé pour la résiliation.

Malgré cette liberté dans le choix du mode de résiliation, il est évident que l’assuré devra se ménager la preuve de sa demande de résiliation. À défaut, il lui sera impossible de reprocher à l’assureur de ne pas avoir pris en compte sa demande ni d’en avoir accusé réception.

Le destinataire de la résiliation doit confirmer par écrit sa réception.

Les obligations des sociétés d’assurance, des institutions de prévoyance et des mutuelles

La loi vise aussi bien les entreprises régies par le Code des assurances, que les mutuelles et institutions de prévoyance régies par le Code de la sécurité sociale.

  • Le droit de résiliation doit être mentionné dans chaque bulletin d’adhésion ou contrat et il doit être rappelé dans chaque avis d’échéance de cotisation.
  • Suite à la dénonciation, l’adhérent ne reste redevable que de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque est couvert. Cette période est calculée jusqu’à la date d’effet de la dénonciation ou de la résiliation.

L’organisme est tenu de rembourser le solde dans un délai de 30 jours à compter de la date d’effet de la dénonciation ou de la résiliation, à défaut les sommes dues produiront de plein droit des intérêts de retard au taux légal. » (L. n° 2019-733, 14 juill. 2019, art. 1er modifiant C. assur, art. L. 113-15-2, art. 2, insérant CSS, art. 932-12-1, et art. 3 insérant C. mut., art. L. 221-10-2).

  • La loi impose aussi aux sociétés d’assurance, aux institutions de prévoyance et aux mutuelles d’accompagner les adhérents.

En effet, lorsqu’un contrat conclu pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident est dénoncé pour souscrire un nouveau contrat avec un nouvel organisme, ce dernier devra s’assurer de l’absence d’interruption de la couverture durant la procédure de résiliation.

Il devra effectuer pour le compte de l’adhérent souhaitant le rejoindre, les formalités nécessaires à l’exercice du droit de résiliation ou dénonciation.

Il s’agit en fait d’une transposition au niveau législatif d’une pratique courante des organismes assureurs qui proposaient à leurs assurés des modèles de courrier de résiliation at parfois, s’occuper de leur envoi après signature.

Cependant, ce qui n’était qu’une possibilité devient ici une obligation, la loi confiant de facto un mandat de l’assuré à l’assureur. Il appartiendra aux organismes assureurs, notamment à travers leur fédération, de mettre en place un dispositif de sécurisation de ces demandes de résiliation.

On peut cependant s’interroger sur la façon dont l’assureur pourra rapporter la preuve de ce mandat quand le contrat aura été conclu à la suite d’un démarchage téléphonique.

Les contours et effets incertains de cette réforme

1 – La démutualisation du risque accentuée

Le but de cette réforme et de cette loi est avant tout un but politique consistant à penser que la mise en concurrence des différents organismes d’assurance devrait entraîner une baisse des cotisations et donc augmenter le pouvoir d’achat.

Cette vision ressemble plus à un pari.

En effet, ce mécanisme méconnaît peut-être le mécanisme de la dépense se santé. Ce poste est déterminant et le sera de plus en plus en raison du vieillissement de la population. Les Français consomment plus de santé qu’avant.

Il n’est pas certain que le facteur prix soit déterminant car il s’agit d’une assurance particulière du fait de l’interaction perpétuelle entre l’assureur et son adhérent. Chaque fois qu’il va chez son médecin ou utilise sa carte tiers payant par exemple et ce, à la grande différence des assurances automobile ou habitation où la fréquence est beaucoup plus faible voire, dans le meilleur des cas, inexistante.

La relation se construit donc sur la durée et sur la confiance.

Par ailleurs, la concurrence ne jouera que pour les personnes à forte mobilité capable de comparer les offres. Donc, en grande partie pour la population la plus jeune qui veut optimiser son pouvoir d’achat. Une sorte d’effet d’aubaine.

Si pour cette partie de la population les cotisations baissent, elles risquent d’augmenter pour les autres et notamment pour les retraités et les personnes malades par une effet automatique, la mutualisation reposant sur moins de monde.

Le vieillissement entraîne une augmentation des consommations des actes santé et donc une hausse de la prime d’assurance associée. À partir d’un certain âge, il devient même impossible de changer de contrat d’assurance à cause des âges limites à la souscription.

La population adepte des comparateurs et ayant une propension à résilier plus importante sera une des grandes gagnantes de la réforme en termes de baisse de cotisation.

Mais à quel prix ? Les séniors et les personnes malades ne pouvant plus bénéficier de la mutualisation se verront doublement pénalisés : par l’impossibilité de changer de contrats d’assurance et par la détérioration de l’efficacité de leurs régimes synonymes de revalorisations tarifaires.

L’exemple américain en témoigne : la concurrence entre les organismes d’assurance est très forte et le poids de la dépense santé est très lourd.

2 – Les impacts sur l’assurance collective

En assurance collective, la résiliation infra-annuelle va accentuer les conséquences de la fin des clauses de désignation et de recommandation en facilitant les démarches de résiliation.

Les organismes recommandés ou référencés au sein des conventions collectives ont une capacité importante de captation des TPE et PME en proposant un tarif unique et les garanties minimales conventionnelles obligatoires.

La recommandation est une clause insérée dans un accord professionnel ou interprofessionnel par laquelle les partenaires sociaux entendent recommander, aux entreprises relevant de son champ d’application, la possibilité d’adhérer à un ou plusieurs organismes assureurs chargés d’assurer la couverture frais de santé ou prévoyance.

De nombreuses conventions collectives ont inséré des clauses de recommandation, ainsi la CCN de la pharmacie d’officine IDCC 1996 avec APGIS ou encore la CCN de la radiodiffusion IDCC 1922 avec AUDIENS.

La mise en place de facilités de résiliation ouvre le champ à un développement d’offres miroirs dupliquant les garanties conventionnelles, mais avec une possibilité de segmentation tarifaire. Cette différenciation tarifaire permettra de capter le bon risque de la branche professionnelle sans porter la même contrainte des organismes recommandés d’accepter l’ensemble des entreprises de la branche au même tarif pour les mêmes garanties.

Les premières cibles de cette réforme sont les assurances individuelles, pour lesquelles les effets seront les plus visibles. La possibilité d’organiser les soins en amont et de résilier en un seul mois fait craindre une stratégie d’alignement ponctuel des garanties aux besoins le temps des soins et donc une augmentation de la sinistralité.

3 – Les conséquences sur les organismes d’assurance

La loi du 14 juillet 2019 modifie le cahier des charges du contrat responsable : les organismes assureurs devront indiquer le montant et la composition des frais de gestion ainsi que le rapport, exprimé en pourcentage, entre le montant des cotisations encaissées et le montant des prestations versées.

La loi vise par cette obligation à une meilleure information des assurés afin de leur permettre de disposer au mieux de cette nouvelle faculté de résiliation infra-annuelle.

La loi incitera par ailleurs et probablement les organismes assureurs à repenser leur relation client, à s’assumer comme des acteurs du marché.

Enfin, la question de l’impact sur la solvabilité des organismes assureurs se pose. L’augmentation des frais de gestion pour la mise en place des résiliations infra-annuelles, l’augmentation du turn-over des contrats et les dérives de sinistralités risquant influer directement sur le ratio de couverture.

4 – Quid des contrats complémentaire santé particuliers ?

Qu’en est-il de la complémentaire santé solidaire ? Seuls les pouvoirs publics peuvent résilier cette couverture, notamment si le bénéficiaire ne remplit plus les conditions nécessaires.

Qu’en est-il des contrats mixtes à la fois frais de santé et prévoyance ? Dans ce cas, ils peuvent être résiliés uniquement si la garantie prévoyance est en inclusion, c’est-à-dire si elle fait partie du contrat santé. A défaut, et quand elle couvre les actes les plus lourds, la résiliation infra-annuelle n’est pas possible.

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