Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs doivent fournir une couverture santé à leurs salariés. Ceux-ci ont l’obligation d’y adhérer. Cependant, un salarié peut, sous conditions, refuser le régime d’entreprise. Certains cas de dispense sont dits « de plein droit », d’autres ne sont autorisés que si l’acte juridique instaurant la complémentaire santé dans l’entreprise le prévoit.

Les cas de dispense dits de plein droit

Ces cas de dispenses d’adhésion à la complémentaire santé collective et obligatoire sont dits d’ordre public. Cela signifie qu’ils s’appliquent y compris dans le silence de l’acte juridique mettant en place le régime frais de santé.

La loi décline les cas où la mutuelle obligatoire peut être refusée par les salariés.

La dispense reste à l’initiative du salarié. Elle doit donc toujours être formulée par celui-ci expressément et il doit fournir à son employeur les justificatifs nécessaires.

Dispense dite « loi Evin »

Les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise en place d’un dispositif de prévoyance complémentaire par décision unilatérale de l’employeur (DUE), acte initial uniquement, peuvent demander à être dispensés d’adhérer au régime dès lors qu’une contribution salariale est demandée.

Cette possibilité est prévue en application d’un article d’une loi du 31 décembre 1989 dite « loi Evin ». 

Le cas de dispense doit être inséré dans la DUE dès lors que le financement est exclusivement patronal.

Les cas de dispense pour les salariés déjà couverts par ailleurs

Au 1er janvier 2016, une dispense de droit bénéficie aux salariés :

  • bénéficiant de l’ACS ou de la CMU-C, cette dispense jouant jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide cf. article D911-2 du CSS ;
  • couverts par une assurance individuelle lors de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure, et ce jusqu’à l’échéance du contrat individuel conformément à l’article L242-1 du CSS ;
  • bénéficiant, y compris en tant qu’ayants droit, d’une des couvertures suivantes :
    • complémentaire santé collective et obligatoire ;
    • régime local en vigueur dans les départements du Bas-Rhin du Haut-Rhin et de la Moselle ;
    • régime complémentaire relevant de la CAMIEG (caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières) ;
    • mutuelles des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales issues des décrets n°2007-1373 du 19/09/2007 et n°1011-1474 du 08/11/2011 ;
    • contrats d’assurance groupe, dits Madelin.

Le cas de dispense ouverts aux ayant droits

En matière de prévoyance santé, lorsque l’affiliation des ayants droit est obligatoire, une faculté de dispense d’adhésion d’ordre public est prévue pour permettre aux ayants droit déjà couverts par ailleurs à titre obligatoire, conformément aux situations énumérées dans un arrêté du 26 mars 2012, de refuser leur affiliation obligatoire.

Cette dispense de plein droit des ayant droits ne remet en cause ni le caractère obligatoire du régime concerné, ni les avantages attachés au financement patronal.

Nouveau cas de dispense créé au 1er janvier 2016

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 permet aux salariés en CDD ou en contrat de mission de se dispenser, à leur initiative, de leur obligation d’affiliation sous deux conditions.

La durée de la couverture collective obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé, sans tenir compte de la période de portabilité, doit être inférieure à trois mois cf article L911-7 du CSS.

Ils doivent justifier d’une autre couverture « responsable ». Le salarié qui utilise cette dispense ouvre droit au dispositif « chèque santé ».

Les cas de dispenses prévus dans l’acte juridique : 

L’acte fondateur de la complémentaire santé d’entreprise peut autoriser, dans d’autres situations, certains salariés à refuser l’adhésion au contrat collectif. Tout n’est pas permis pour autant : seuls 4 cas sont possibles.

  • Sous réserve de justifier d’une autre mutuelle, les salariés en CDD de plus de 1 an (dont les apprentis) peuvent solliciter une dispense.

L’acte peut aussi prévoir des exceptions, sans aucun justificatif exigible, pour :

  • les salariés en CDD d’une durée inférieure à 12 mois (dont les apprentis) ;
  • les salariés à temps partiel (en CDI ou en CDD) et les apprentis, si leur part de cotisation représente au moins 10 % de leur salaire brut ;
  • les salariés déjà embauchés au moment de la mise en place de la mutuelle (mise en place par DUE), même si l’employeur finance la couverture santé à 100 %.